こくほれん

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様式等ダウンロード

保険者の皆さま

交通事故にあったときなど(任意保険がある場合)

第三者行為による傷病届(覚書様式)(Excel:42KB)

事故発生状況報告書(覚書様式)(Excel:50KB)

同意書(覚書様式)(Excel:33KB)

交通事故証明書入手不能理由書(覚書様式)(Excel:29KB)

交通事故にあったときなど(任意保険がない場合)

【共通】事故発生状況報告書(交通事故・交通事故以外)(Excel:82KB)

【共通】事故発生状況報告書記載例(交通事故)(PDF:149KB)

【共通】事故発生状況報告書記載例(交通事故以外)(PDF:78KB)

【国保】第三者行為による被害(傷病)届(Excel:60KB)

【国保】第三者行為による被害(傷病)届記載例(PDF:115KB)

【国保】念書(Word:22KB)

【後期】第三者行為による被害(傷病)届(Excel:40KB)

【後期】第三者行為による被害(傷病)届記載例(PDF:132KB)

【後期】念書(Word:32KB)

【介護】第三者行為による被害(傷病)届(Excel:59KB)

【介護】第三者行為による被害(傷病)届記載例(PDF:124KB)

【介護】念書(Word:22KB)

保険者間の特定健診等データ移動(宮崎県保険者協議会)

加入者本人の同意書(様式第1号)(Word:15KB)

加入者本人へ同意書添付する際のかがみ文(様式第2号)(Word:15KB)

健診結果提供依頼文書(様式第3号)(Word:15KB)

健診結果送付文書(様式第4号)(Word:14KB)

特定健康診査受診結果報告書(別紙1)(Excel:42KB)

健診結果提供パンフレット(別紙4)(Word:21KB)

海外療養費不正請求対策に関する調査依頼

海外療養費総括表(様式第1号)(Excel:39KB)

申請書一覧表(様式B)(Excel:50KB)

申請書ごとの表紙(様式C)(Excel:47KB)

診療内容明細書(Form A)(PDF:48KB)

領収明細書(Form B)(PDF:37KB)

同意書(PDF:472KB)

イベント用機材等の貸し出し

健康機材等貸出簿(借用申込書)(様式1号)(Excel:18KB)

ライブラリー事業に係る教育機材及び健康機器等貸出要綱(PDF:93KB)

障害者総合支援関係者の皆さま

お問い合わせ

FAX質問票(障害者総合支援事業所)(PDF:88KB)

FAX質問票(障害者総合支援事業所)(Excel:33KB)

介護保険関係者の皆さま

書面請求にかかる免除届出

請求省令附則第二条による免除届出書(別添1-2)(PDF:123KB)

請求省令附則第三条第二項または第三項による免除(非該当)届出書(別添1-3)(PDF:98KB)

請求省令附則第四条による免除届出書(別添1-4)(PDF:111KB)

請求省令附則第五条による免除届出書(別添1-5)(PDF:110KB)

電子情報処理組織又は光ディスク若しくはフレキシブルディスクによる請求に関する届(PDF:54KB)

給付費・事業費請求書

介護給付費請求書(様式第一)(Word:77KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費請求書(様式第一の二)(Word:27KB)

介護給付費

居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書(様式第二)(Word:44KB)

【短期入所生活介護】居宅サービス介護給付費明細書(様式第三)(Word:39KB)

【老健施設(短期入所療養介護)】居宅サービス介護給付費明細書(様式第四)(Word:38KB)

【介護医療院(短期入所療養介護)】居宅サービス介護給付費明細書(様式第四の三)(Word:31KB)

【病院・診療所(短期入所療養介護)】居宅サービス介護給付費明細書(様式第五)(Word:38KB)

【認知症対応型(短期利用以外)】地域密着型サービス介護給付費明細書(様式第六)(Word:27KB)

【特定施設・地域密着型特定施設(短期利用以外)】居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書(様式第六の三)(Word:28KB)

【認知症対応型(短期利用)】地域密着型サービス介護給付費明細書(様式第六の五)(Word:32KB)

【特定施設・地域密着型特定施設(短期利用)】居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書(様式第六の七)(Word:34KB)

居宅介護支援介護給付費明細書(様式第七)(Word:41KB)

【介護福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設】施設サービス等・地域密着型サービス介護給付費明細書(様式第八)(Word:34KB)

【介護保健施設】施設サービス等介護給付費明細書(様式第九)(Word:33KB)

【介護医療院】施設サービス等介護給付費明細書(様式第九の二)(Word:32KB)

【介護療養施設】施設サービス等介護給付費明細書(様式第十)(Word:32KB)

介護予防サービス介護給付費

介護予防サービス・地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書(様式第二の二)(Word:41KB)

【介護予防短期入所生活介護】介護予防サービス介護給付費明細書(様式第三の二)(Word:40KB)

【老健施設(介護予防短期入所療養介護)】介護予防サービス介護給付費明細書(様式第四の二)(Word:38KB)

【介護医療院(介護予防短期入所療養介護)】介護予防サービス介護給付費明細書(様式第四の四)(Word:31KB)

【病院・診療所(介護予防短期入所療養介護)】介護予防サービス介護給付費明細書(様式第五の二)(Word:39KB)

【介護予防認知症対応型(短期利用以外)】地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書(様式第六の二)(Word:27KB)

【介護予防特定施設入居者生活介護】介護予防サービス介護給付費明細書(様式第六の四)(Word:28KB)

【介護予防認知症対応型(短期利用)】地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書(様式第六の六)(Word:32KB)

介護予防支援介護給付費明細書(様式第七の二)(Word:41KB)

介護予防・日常生活支援総合事業

【訪問型・通所型・その他の生活支援】介護予防・日常生活支援総合事業費明細書(様式第二の三)(Word:41KB)

【介護予防ケアマネジメント】介護予防・日常生活支援総合事業費明細書(様式第七の三)(Word:38KB)

給付管理

給付管理票(様式第十一)(Word:30KB)

インターネット請求

電子情報処理組織又は光ディスク若しくはフレキシブルディスクによる請求に関する届(別添1-1)(PDF:54KB)

お問い合わせ

FAX質問票(介護保険事業所)(PDF:73KB)

FAX質問票(介護保険事業所)(Excel:38KB)

健診機関の皆さま

特定健診費用の請求・受領

特定健診等費用の請求及び受領に関する届(Excel:20KB)

委任状(Excel:12KB)

電子媒体送付書(Word:45KB)

請求データ取り下げ依頼書(Word:33KB)

医療機関の皆さま

医科

【国保】医科診療報酬総括票(PDF:107KB)

【後期】医科後期高齢者医療請求添付票(PDF:48KB)

【共通】医科請求書(公費続紙/国保・後期)(PDF:79KB)

歯科

【国保】歯科診療報酬総括票(PDF:105KB)

【後期】歯科後期高齢者医療請求添付票(PDF:49KB)

【後期】歯科請求書(PDF:76KB)

【共通】歯科請求書(公費続紙/国保・後期)(PDF:79KB)

調剤

【国保】調剤報酬総括票(PDF:91KB)

【後期】調剤後期高齢者医療請求添付票(PDF:44KB)

訪問看護

【国保】訪問看護療養費総括票(PDF:88KB)

【後期】訪問看護後期高齢者医療請求添付票(PDF:53KB)

【後期】訪問看護請求書(PDF:60KB)

特別療養費

特別療養費送付状(Excel:21KB)

再審査申出

再審査申出書(再審査申出様式51号)(Excel:22KB)

過誤返戻依頼

過誤返戻依頼書(Excel:34KB)

お問い合わせ・ご相談

宮崎県国民健康保険団体連合会

〒880-8581 宮崎市下原町231番地1
TEL:0985-25-4901(代表)
受付時間:月~金曜日 8:30~17:15
(祝・休日および 12月29日~1月3日を除く)
E-mail:kikaku@kokuhoren-miyazaki.or.jp

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